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所属所長の証明が必要な書類については、各所属所の共済事務担当課にご提出ください。

福祉課 共済事務担当者専用ページはこちらをクリックしてください
名称 様式 記入例
予防検診申込書
予防検診補助金交付申請書
がん検診助成金請求書
インフルエンザ予防接種助成金請求書
インフルエンザ予防接種助成金請求送付書
歯科健康診査申込書
介護機器レンタル料等助成に伴う承認申請書
介護機器レンタル料等助成金請求書
介護機器レンタル料等支払明細書
会員証再発行依頼書
共済預金入金票
共済預金払戻請求書
共済預金各種申請書
通帳再交付受取書
キャッシュカード申込書・暗証番号届(控)
キャッシュカード受取書
共済預金・相続手続依頼書
共済預金申込書【自由口座用】
非課税貯蓄申込書
非課税貯蓄申告書(新規・継続)
非課税貯蓄限度額変更申告書
非課税貯蓄に関する異動申告書
共済預金解約申込書兼払戻請求書
非課税貯蓄廃止申告書
非課税貯蓄者死亡届出書
共済預金申込書【全員口座用】
共済預金に係る残高証明交付申請書
預金取引明細書発行依頼書
普通貸付申込書
借用証書(普通・特別・住宅貸付の場合)
借用証書(在宅介護住宅貸付の場合)
借用証書(災害貸付の場合)
借入状況等申告書
住宅貸付申込書
不動産取得計画及び現況調査(住宅貸付)
敷地取得証明書
完了報告書
住宅建築報告書
災害(家財・住宅・再)貸付申込書  
不動産取得計画及び現況調査(災害貸付)
特別貸付申込書(修学貸付(大学)を新規に申込む場合)
借用証書(修学貸付(大学)を新規に申込む場合)
貸付事故の有無に関する借入状況確認書兼申告書
徴収嘱託願
修学貸付に係る償還申請書
借換貸付に係る事前確認申出書兼通知書
育児休業に伴う貸付金償還猶予申出書
団体信用生命保険事業加入申込書兼告知書兼口座振替申込書
事故連絡票(団体信用生命保険)
自動車購入票
特例による融資申込書
納入依頼書【物資】
融資金償還猶予申出書
物資購入券【デパート用】
物資購入券【旅行業者用】
物資購入券【東京ますいわ屋用】
納入依頼書【保健】
共済生活保険脱退報告書兼退職後継続確認書
事故連絡票(訴訟費用保険)

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保険課 所属所長の証明が必要な書類については、各所属所の共済事務担当課にご提出ください。
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名称 様式 記入例
組合員資格取得(組合内転入)届書
組合員資格取得届書
組合員組合内転入届書
組合員資格取得(組合内転入)届書 【記入要領】
年金加入期間等報告書
年金加入期間等報告書(資格取得)
年金加入期間等報告書(組合内転入)
年金加入期間等報告書 【記入要領】
組合員資格喪失(組合内転出)届書
組合員資格喪失届書
組合員組合内転出届書
組合員資格喪失(組合内転出)届書 【記入要領】
派遣職員・退職派遣職員・継続長期組合員資格取得届書
派遣職員・退職派遣職員・継続長期組合員資格喪失届書
産前産後休業掛金免除申出書 〔1 新規〕
産前産後休業掛金免除申出書 〔2 変更〕
育児休業にかかる掛金免除申出書
育児休業の失効(取消)に伴う掛金免除の変更申出書
育児休業にかかる掛金免除申出書(修正用)
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書
任意継続組合員資格取得申出書
預金口座振替依頼書
任意継続組合員資格喪失申出書
被扶養者申告書【新規取得】【認定】【取消】【遠隔地】
被扶養者申告書【認定】①②
被扶養者申告書【取消】
被扶養者申告書【遠隔地】
扶養申告にかかる状況書
給与等支払証明書(認定・取消)
内縁関係証明書
各種コード表
被扶養者申告書・任継被扶養者申告書の記入要領
基幹システム対応続柄コード表
組合員証等再交付申請書
組合員証等返納不能理由書
組合員及び被扶養者の登録事項変更申告書
登録事項変更申告書記載要領
国民年金第3号被保険者届【資格取得】
国民年金第3号被保険者届【資格喪失・死亡】
国民年金第3号被保険者届【氏名変更】
国民年金第3号被保険者届【生年月日変更】
国民年金第3号被保険者届【性別変更】
国民年金第3号被保険者届【非該当】
国民年金被保険者住所変更届
後期高齢者医療制度該当・不該当届
特定疾病認定申請書
限度額適用認定申請書(現職者用)
限度額適用認定申請書(任継者用)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
移送費・家族移送費請求書
療養費・家族療養費請求書
組合員証等を使用しなかった理由書
診療報酬領収済明細書(医科)
診療報酬領収済明細書(歯科)
診療内容明細書(英文)
海外療養費支給申請に伴う調査に関わる同意書
保健給付に係る証明について(依頼)
出産費・家族出産費等請求書
妊婦健康診断関係申告書
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
出産育児一時金不支給証明書
埋葬料・家族埋葬料及び附加金請求書
傷病手当金請求書(平成28年3月分まで) A3サイズで印刷してください
傷病手当金請求書(平成28年4月分から) A3サイズで印刷してください
出産手当金請求書(平成28年3月分まで) A3サイズで印刷してください
出産手当金請求書(平成28年4月分から) A3サイズで印刷してください
休業手当金請求書 A3サイズで印刷してください
育児休業手当金請求書
育児休業手当金変更請求書
育児休業手当金変更請求書(延長期間用)
介護休業手当金請求書
介護休業手当金変更請求書
介護休暇取得日のカレンダー
弔慰金・家族弔慰金請求書
災害見舞金請求書
り災状況申告書  
(別紙)見取図  
公務災害に係る療養報告書
損害賠償申告書・損害賠償に係る報告書 A3サイズで印刷してください
確約書
高額医療貸付申込書
組合員貸付金借用証書【高額医療貸付】
出産貸付申込書
組合員貸付金借用証書【出産貸付】
資格喪失証明書発行依頼書
育児休業手当金支給証明発行依頼書

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施設課 所属所長の証明が必要な書類については、各所属所の共済事務担当課にご提出ください。
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名称 様式 記入例
アルペンローゼ利用券(補助金額 ¥6,000)
アルペンローゼ利用券(補助金額 ¥3,200)
アルペンローゼ利用券(補助金額 ¥2,700)
アルペンローゼ利用希望申込書(抽選申込書)
契約保養所・委託保養所利用券(組合員利用)
契約保養所・委託保養所利用券(被扶養者利用)
レクリエーション施設利用券
さいたま共済会館会議室利用申込書
JRバカンスクーポン購入申込書

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年金課 所属所長の証明が必要な書類については、各所属所の共済事務担当課にご提出ください。
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名称 様式 記入例
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
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