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病気やケガをしたときの給付

診療を受ける場合

組合員が公務によらないで病気やケガをして診療を受けるときは、保険医療機関等に組合員証等を提示することが原則となっています。

この場合、組合員は一部負担金(家族(被扶養者)の場合は自己負担金)を負担するだけで療養の給付を受けることができます。また、入院時食事療養費 、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、高額療養費の給付を受けることもできます。

やむを得ない事情で組合員証等を提示できなかった場合、あるいはその他特定の場合は組合員、家族(被扶養者)とも「療養費(家族療養費)」の給付を受けることができます。

組合員証等で診療を受けるとき(療養の給付・家族療養の給付)

組合員又はその家族(被扶養者)が、公務によらないで病気になったりケガをしたときは、保険医療機関等や保険薬局などの窓口へ組合員証等を提示することによって必要な診療を受けることができます。

組合員証等を使って診療を受けるときは、次の表のように組合員は一部負担金を、家族(被扶養者)は自己負担金を支払えば、残りは全額共済組合が負担します。また、紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の大病院などを受診する場合、原則として初診時または再診時に3割〜1割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。定額負担の最低金額は、初診時に5,000円(歯科は3,000円)、再診時に2,500円(歯科は1,500円)となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情などがある場合には、定額負担を必要としないこともあります。

この医療費の一部負担(自己負担)の額が25,000円(上位所得者は50,000円)を超えるときは、組合員には「一部負担金払戻金」、家族(被扶養者)には「家族療養費附加金」を自動的に支給します。

    共済組合の負担 一部負担
(自己負担)
組合員 療養の給付 医療費の7割 医療費の3割
被扶養者 家族療養の給付

高齢受給者等の自己負担割合はこちらをご参照ください。

入院中の食事代(入院時食事療養の給付)

組合員やその家族(被扶養者)が入院中に食事の提供を受けるときは、次の額を支払えば、残りは共済組合が負担します。

標準負担額 1食につき360円

ただし、共済組合から標準負担額の減額認定を受けている場合は、それぞれ以下の金額に軽減されます。

市町村民税非課税等の組合員とその家族(被扶養者) 1食 210円
① の場合で、過去12か月の入院日数が90日を超えている場合 1食 160円
市町村民税非課税等の組合員とその家族(被扶養者)で、所得が一定基準以下の場合 1食 100円

これら食事に係る負担額は一部負担金払戻金、家族療養費附加金、高額療養費制度の対象とはなりません。

平成30年度から460円になる予定です。

65歳以上75歳未満の居住費、食費(入院時生活療養費)

長期療養入院している65歳以上75歳未満の組合員やその家族(被扶養者)が生活療養(食事療養並びに温度、照明、給水に関する適切な療養環境の形成)を受けるときは、食費、居住費の一部として次の額を支払い、残りは共済組合が負担します。

生活療養標準負担額 食費460円(1食)、居住費320円(1日)

ただし、共済組合から標準負担額の減額認定を受けている場合は、それぞれ以下の金額に軽減されます。

① 市町村民税非課税世帯 食費210円(1食)、居住費320円(1日)
② 年金受給額80万円以下等 食費130円(1食)、居住費320円(1日)
③ 老齢福祉年金受給者 食費100円(1食)、居住費なし
医療保険適用の療養病床については、入院医療の必要性の高い患者(人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する患者や難病等の患者)に関しては、上記入院時食事療養費に係る負担額のみとなります。
これらの生活療養に係る負担額は、一部負担金払戻金、家族療養費附加金、高額療養費制度の対象とはなりません。
食費460円は、医療機関により420円となる場合があります。

組合員証等が使用できなかったとき(療養費・家族療養費)

旅先で急病になったりした場合など、組合員証等を持たずに医師にかかったときは、とりあえず医療費全額を自分で支払い、後で共済組合に申請して払い戻しを受けることになります。このような給付を「療養費(家族療養費)」といいます。
  なお、自己負担が一定額を超える場合には、「一部負担金払戻金」「家族療養費附加金」を支給します。

高齢受給者等の自己負担割合はこちらをご参照ください。

医療の内容 払い戻される額 必要な書類
やむを得ず
保険医以外の医療機関にかかったとき
療養の給付の範囲内で査定された額の7割 「療養費・家族療養費請求書」に、
  • 診療報酬明細書(レセプト)の原本
  • 医療費の領収書(原本)
  • 組合員証等を使用できなかった理由書
組合員証等を提出できなかったとき
以前加入していた保険者の健康保険証等を使用したとき 「療養費・家族療養費請求書」に、
  • 保険者が発行した診療報酬明細書(レセプト)の写し
  • 医療費を返還した際の領収書(原本)
  • 組合員証等を使用できなかった理由書
海外で療養を受けたとき 「療養費・家族療養費請求書」に、
  • 診療内容明細書(海外用)
  • 領収明細書(海外用)
  • 組合員証等を使用できなかった理由書
  • 共済組合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に受診内容等の照会を行うことの同意書
  • 渡航が確認できる書類(パスポートの写し)
輸血(生血)の血液代 輸血(生血)を受けるときの血液代としての基準料金の7割 「療養費・家族療養費請求書」に領収書(原本)と輸血証明書(原本)を添付
医師が必要と認めた治療用装具(コルセット・ギプス・義眼など) 基準料金の7割 「療養費・家族療養費請求書」に領収書(原本)と保険医の証明書(原本)を添付
医師の同意を得て受けたときのはり・きゅう及びマッサージ代 「療養費・家族療養費請求書」に診療内容の分かる領収書(原本)と保険医の同意書(原本)を添付
9歳未満の小児の弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代 児童福祉法で規定される一定の額を上限に、購入価格の7割 「家族療養費請求書」に領収書(原本)と保険医の指示書の写し、患者の検査結果を添付
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等の購入費用 医師に装用を認められた四肢のリンパ浮腫治療のために使用される弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ)及び弾性包帯を購入した場合に一定の額を上限に、購入価格の7割

1度に購入する弾性着衣は2着を限度。

「療養費・家族療養費請求書」に医師の弾性着衣等の装着指示書(原本)、購入した領収書(原本)等
(注)
(1) はり・きゅう及びマッサージに係る往療料の支給要件につきましては、受療者の状況によって異なりますので、保険課までお問い合わせください。
(2) 治療用眼鏡、義眼等に係る上限額については種類によって異なりますので、保険課までお問い合わせください。
(3) 小児弱視用等の治療用眼鏡等の更新については、更新前の治療用眼鏡等の装着期間が次の期間経過している場合のみ支給の対象となります。
5歳未満…装着期間1年以上、5歳以上…2年以上
(4) 弾性着衣に係る更新については、弾圧が経年劣化することから、前回の購入後6か月経過後において再度購入された場合は支給の対象となります。
(5) 弾性着衣は着圧30mmHg以上を支給対象(医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上でも可)とし、弾性着衣に係る上限額は種類によって異なりますので、保険課までお問い合わせください。
(6) 海外診療及び自費診療の場合は、保険適用による場合の医療費よりも高くなることがあり、共済組合からの支給額は保険点数で計算するため、申請した額より少なくなる場合があります。

差額を自己負担するとき(保険外併用療養費)

共済組合の短期給付等の公的医療保険が適用となる医療と保険外の医療を併用して受けることはできませんが、法令で定める次の医療(評価療養・選定療養)については併用が認められています。
  この場合、保険診療と変わりのない基礎的な部分(診察、検査など)は、保険外併用療養費として一般の保険診療と同様の給付が受けられます。
  ただし、基礎的な部分との差額(保険外の部分)は、共済組合の給付対象とはならず組合員又はその家族(被扶養者)の負担になります。

(1) 評価療養、患者申出療養

評価療養は保険医療機関からの届出により、患者申出療養は患者からの申出に基づき保険導入のための評価を行うもの(先進医療、国内未承認薬等)です。

●先進医療を受けたり、国内未承認薬を使用する場合等は、保険診療と変わりのない基礎的部分について、保険外併用療養費として保険診療が受けられます。しかし、これ以外の部分は組合員又はその家族(被扶養者)の負担になります。

(2) 選定療養

保険導入を前提としないもので、快適性・利便性に係るもの、医療機関の選択に係る次のもの等は、組合員又はその家族(被扶養者)の負担となります。

● 差額ベッド

普通室より条件のよい病室(個室、2人部屋など)を選んだときや長期療養でより良好な療養環境の提供を受けたとき

● 歯の治療

歯の治療には、使用材料ごとに一定の制約が設けられています。金合金、白金加金などの保険給付範囲を超える材料を使いたいとき

● 予約診療や時間外診療

予約診察制をとっている病院で予約診療を受けた場合や、時間外診療を希望した場合などは、予約料や時間外加算に相当する額

組合員証等で受けられない診療

組合員又はその家族(被扶養者)の病気やケガについては、組合員証等を保険医療を扱っている病院などに提示して診療を受けることができますが、次のような場合には、組合員証等を使用しての診療は受けられません。

(1) 単なる予防措置及び疲労回復措置

健康診断、予防注射、虫歯の予防処置、ビタミン注射などの単なる疲労回復処置

(2) 美容・整形のための処置・手術

美容・整形手術(隆鼻術など。ただし、ケガをした後の処置は組合員証等で受けられます)、白髪、多毛などの処置、近視・遠視・斜視・色覚異常の診療(視力の回復が望めるときの診療は組合員証等で受けることができます。)

(3) 正常な出産

異常分べんのときの診療は、組合員証等で受けることができます。

(4) 経済的理由等による妊娠中絶

母体が危険なときの妊娠中絶は、組合員証等で受けることができます。

(5) 医師が治療上必要と認めない治療用装具

治療用装具については、組合員証等が使用できません。ただし、医師が治療上必要であると認めた装具については、療養費・家族療養費による支給となります。

訪問看護を受けたとき(訪問看護療養の給付・家族訪問看護療養の給付)

組合員又はその家族(被扶養者)が居宅で療養して、かかりつけの医師に申し込み、指定訪問看護事業者から訪問看護を受けたときには、次の表のように組合員は一部負担金を、家族(被扶養者)は自己負担金を支払うことになります。また、この一部負担(自己負担)の額が一定額を超えた場合、組合員には一部負担金払戻金を、家族(被扶養者)には家族訪問看護療養費附加金を支給します。

    共済組合の負担 一部負担
(自己負担)
組合員 訪問看護療養の給付 療養費の7割 療養費の3割
被扶養者 家族訪問看護療養の給付

高齢受給者等の自己負担割合はこちらをご参照ください。

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

組合員又は家族(被扶養者)が病気やケガをして医療機関にかかったときには、診療費(入院時の食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます。以下同じ)などの3割(義務教育就学前の子は2割)を自己負担することになっています(70歳以上75歳未満の組合員又は家族は診療費などの2割(昭和19年4月1日までに生まれた人は1割に据置)又は3割を自己負担)。

診療費などが高額になると自己負担も多額になりますので、家計に与える負担の影響を考慮して組合員の負担をできるだけ少なくするため、次の場合には高額療養費を支給します。

なお、この自己負担額から高額療養費として支給する額を控除したあとの額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金を支給します。

また、高額療養費、一部負担金払戻金、家族療養費附加金、家族訪問看護療養費附加金につきましては、自動的に支給しますので、申請の必要はありません。

➊ 1か月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は家族(被扶養者)が、同一の月に1つの病院等に支払った一部負担金などの額が次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費として支給します。

表1 70歳未満の組合員及び被扶養者
負担区分 自己負担限度額
上位所得者 I
標準報酬の月額830,000円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1/100
(140,100円)
上位所得者 II
標準報酬の月額530,000円以上830,000円未満
167,400円+(医療費−558,000円)×1/100
(93,000円)
一般 I
標準報酬の月額280,000円以上530,000円未満
80,100円+(医療費−267,000円)×1/100
(44,400円)
一般 II
標準報酬の月額280,000円未満
57,600円
(44,400円)
低所得者(市町村民税非課税等) 35,400円
(24,600円)
(注)
(1) ( )内の金額は、多数該当(過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受け4回目の支給に該当)の場合−
(2) 組合員が市町村民税非課税者である場合は、共済組合に届出が必要となります。なお、上位所得者I又はIIに該当する場合、市町村民税が非課税であっても、標準報酬の月額での所得区分となります。
表2 70歳以上75歳未満の組合員及び被扶養者(高齢受給者)
負担区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院を含めた世帯全体
3割 一定以上所得者 44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1/100
(44,400円)
2割 一般 12,000円 44,400円
低所得II
(市町村民税非課税)
8,000円 24,600円
低所得I
(低所得IIのうち一定の基準に満たない者)
15,000円

昭和19年4月1日までに生まれた人は1割に据置かれています。

(注) ( )内の金額は、多数該当(過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受け4回目の支給に該当)の場合−
  後期高齢者医療制度の被保険者となった月(75歳に到達した月。ただし、月の初日に被保険者となった場合を除く。以下同じ)については、自己負担限度額は 2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に2分の1となります。

➋ 1か月の一部負担金などの額が21,000円以上のものが複数あるとき(世帯合算)

同一の世帯で(組合員及び被扶養者について)、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った一部負担金などの額で21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から➊─表1の自己負担限度額を控除した金額を高額療養費として支給します(高齢受給者の場合は、全ての一部負担金を合算して、➊─表2を用いて支給額を計算します)。

(注)
(1) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその被扶養者が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。
(2) 高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月に係る高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2中「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。

高齢受給者がいる世帯合算に係る計算例(平成22年4月診療分以降適用)

➌ 同一世帯で高額療養費が多数あるとき(多数該当)

高額療養費が支給される場合に、同一の世帯で、その月以前の12か月以内にすでに3回以上高額療養費が支給されているときは、4回目以降は一部負担金などの額又は合算した額から次の金額を控除した額を高額療養費として支給します。

1 標準報酬の月額830,000円以上 140,100円
2 標準報酬の月額530,000円以上830,000円未満 93,000円
3 標準報酬の月額280,000円以上530,000円未満 44,400円
4 標準報酬の月額280,000円未満 44,400円
5 低所得者(市町村民税非課税等) 24,600円
6 高齢受給者のうち負担区分が「一定以上所得者」の者 (入院を含めた世帯全体) 44,400円
(注)
(1) 上記6は、「一般」「低所得者」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。
(2) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

➍ 特定疾病にかかる高額療養費の特例

組合員又は家族(被扶養者)が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合、窓口での支払いは1か月につき10,000円(慢性腎不全のうち70歳未満の上位所得者については20,000円)です。

(注)
(1) この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。
(2) 特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病認定申請書」を提出し、交付を受けてください。
(3) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分の1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。

➎ 高額療養費の窓口負担の軽減申請について

70歳未満の組合員及び被扶養者が、ケガや病気等で通院や入院をし同一医療機関で同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合、高額な医療費の窓口負担の軽減を図るため、あらかじめ共済組合から「限度額適用認定証」もしくは、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(後者は、組合員が市町村民税非課税者の場合。以下「認定証」と言います。)の交付を受け、組合員証等と一緒に医療機関等に提示することで、窓口負担が自己負担限度額(「表1 70歳未満の組合員及び被扶養者」参照)までとなります。

毎月の診療が高額療養費に該当しそうな場合は、あらかじめ認定証の申請をしてください。

申請手続き及び申請の流れについては、下記のとおりです。

なお、70歳以上の組合員及び被扶養者は、高齢受給者証の提示で窓口負担が軽減されますので、申請の必要はありません。ただし、組合員が市町村民税非課税者の場合は、申請により認定証の交付を受けることができ、さらに自己負担限度額が下がります。(自己負担限度額は表2参照

・認定証の申請手続き(「申請手続きの流れ」参照)

  1. 所属所の共済事務担当課を通して、共済組合に「限度額適用認定申請書」もしくは、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書(登録事項変更申告書及び組合員等の非課税証明書を添付)」を提出してください。…①
    所得区分 標準報酬の月額 適用
    区分
    上位所得者I 830,000円以上
    上位所得者II 530,000円以上830,000円未満
    一般I 280,000円以上530,000円未満
    一般II 280,000円未満
    低所得者(市町村民税非課税等)
  2. 組合員の所得区分に応じて、適用区分欄に「ア」〜「オ」の表示をした認定証を、所属所の共済事務担当課を通じて送付いたします。…②
  3. 認定証の交付を受けたら、当該保険医療機関等の窓口に「組合員証等」を添えて提出してください。…③
  4. 認定証等の提出により、高額療養費の自己負担限度額を超える金額は、医療機関からの請求に基づき共済組合が医療機関に直接支払います。…④、⑤

・申請手続きの流れ

申請手続きの流れ

医療機関の窓口で支払う高額療養費の自己負担限度額は、組合員の所得区分に応じて異なります。なお、食事の負担額や差額ベッド代などの費用は高額療養費の支給対象には含まれません。

【例】医療費総額が100万円の場合の高額療養費

[組合員の所得区分:一般I]

療養(家族療養)の給付
700,000円
(共済組合負担分 7割)
窓口負担 300,000円
(自己負担額 3割)
  高額療養費
212,570円
自己負担限度額(窓口負担)
87,430円
  共済組合支払分
(現物給付)
附加金
62,400円
基礎控除額
25,000円
(注)
(1) 附加金は、原則、診療月の3か月後に全員口座に送金します。
(2) 高額療養費分は、医療機関から共済組合に請求されます。
また、「限度額適用認定証」等を医療機関に提示しない場合は、窓口で自己負担額全額を支払い、後日、附加金と併せて高額療養費として給付します。

高額療養費の支給基準

●暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について1か月として計算しますので、月をまたいで入院したような場合、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円で合計金額が定められた額を超えていても、高額療養費は支給されません。
  しかし、同一月内にいったん退院し、またそこへ入院したような場合は、合わせて計算されます。

●病院、診療所ごとに計算

病院(甲)と病院(乙)へ同時にかかっているような場合でも、両方を合算することはせず、それぞれの自己負担分について計算されます。

●入院と通院

1つの病院や診療所でも入院と通院は別に扱われます。

●差額ベッド代

保険外併用療養費の対象となるベッド代の差額は支給の対象になりません。

70歳以上の外来については全ての医療機関の支払いを合算します。

医療と介護の負担が高額になったとき(高額介護合算療養費)

世帯内で医療保険と介護保険の両制度を利用し、年間(8月1日から翌年7月31日までの12か月が計算期間)の自己負担額の合計が高額になったときは、次の自己負担限度額を超える額が支給されます。

表1 70歳未満の組合員
所得区分 医療保険+介護保険
上位所得者 I 212万円
上位所得者 II 141万円
一般 I 67万円
一般 II 60万円
低所得者 34万円
表2 70歳以上75歳未満の組合員(高齢受給者)
所得区分 医療保険+介護保険
一定以上所得者 67万円
一般 56万円
低所得 II 31万円
低所得 I 19万円

移送したとき(移送費・家族移送費)

組合員又はその家族(被扶養者)が、病院などへ移送された場合で、次の要件のいずれにも該当すると共済組合が認めたときは、「移送費」又は「家族移送費」を支給します。その額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費により算定した額です。

① 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
② 患者が療養の原因である負傷、疾病により移動困難であること
③ 緊急その他やむを得ないこと

★ 申請請求手続書類−移送費・家族移送費請求書
〔添付書類〕
○移送に要した費用の領収書及び移送内容の記載がある利用明細書(原本)

交通事故などにあったときの注意

自動車事故にあったら必ずこれだけの処置をとりましょう

(1) 組合員証等を使う場合の連絡

組合員又は家族(被扶養者)が、交通事故などでケガをした場合に加害者があるときは、第三者の行為で起きたケガですから、一般的には、加害者がその損害を補償することになります。

しかし、このような場合であってもそのケガが公務外であるときは、組合員証等を使って治療することもできます。その場合は、必ず共済組合に連絡してください。

★提出書類−損害賠償申告書・確約書・事故証明書(写)

(2) 組合員証等を使った場合の示談

組合員証等を使って治療を受けたとき共済組合は、被害を受けた組合員又は家族(被扶養者)に代わって、治療費やその他立て替えた費用を加害者に請求する権利(代位請求権)を取得します。

しかし、被害を受けた組合員や家族(被扶養者)が加害者と不利な示談をすると、共済組合はこれらの費用を加害者に請求することができなくなり、組合員自身に負担していただかなければならないことになりますので、組合員証等によって治療を受けたときの示談は、慎重に進めてください。

また、治療が終了し示談が成立した場合には、共済組合へ速やかにご連絡ください。ご連絡いただくことで、共済組合が、加害者又は保険会社へ医療費の請求をします。

なお、共済組合への届出が遅れ、高額療養費、一部負担金払戻金及び家族療養費附加金が支給されている場合は、返還していただくことになりますので、ご注意ください。