別表2【取消添付書類一覧表】

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  死亡 離婚

離縁
子等の婚姻 就職 別居 (遠隔地扶養)仕送りの終了 収入超過 個人事業の開始 後期高齢者医療制度への加入
(前期高齢者で一定の障害のある場合)
扶養義務者の変更
認定取消事由 給与 事業 年金 その他
提出書類
社会保険加入 社会保険未加入
(収入が月額基準額以上)
新たな雇用契約による収入増加
又は雇用契約の変更に伴う収入超過
月額基準額を超過 年間基準額を超過 確定申告により年間基準額を超過 事業等を相続 年金を受給開始 年金改定 矢業給付の支給開始 傷病手当金の支給開始 出産手当金の支給開始 その他の収入増加
被扶養者申告書(③取消)
組合員被扶養者証
死亡日のわかる書類(写)                                        
離婚日・離縁日のわかる書類(写)                                        
婚姻日の分かる書類(写)                                        
就職先の健康保険証(写)                                        
雇用契約書又は採用辞令等(写)                                        
転居(別居)した者の住民票                                        
仕送りを終了するまでの毎月の送金を証明する書類                                        
雇用契約書(写)                                        
給与明細書(写)又は給与支払証明書(別紙様式)                                      
①3カ月連続又は平均して基準額以上の収入があった場合                 ※1                        
②3カ月連続又は平均して基準額は超えていなくても年間で基準額を上回った場合                   ※2                      
税務署に提出した確定申告書及び収支内訳書(控)の(写)                                        
続開始日がわかる書類(写)                                        
年金証書及び支払通知書(写)                                        
年金改定証書(支給額変更通知書)及び支払通知書(写)                                        
日額・支給開始日の記載のある雇用保険受給者証(写)                                        
支給額通知書(写)                                      
収入金額及び基準を超えた日がわかる書類                                        
事業開始日がわかる書類(写)                                        
後期高齢者被保険者証(写)                                        
双方の収入がわかる書類(源泉徴収票等)                                        
(国民年金第3号加入者である場合)国民年金第3号被保険者関係届          
その他 その他必要と認める書類
①:3カ月連続又は平均して基準額以上の収入があった場合は、直近の扶養状況調査時に提出済みとなっている月以降の給与明細書(写)又は給与支払証明書を提出してください。
②:年間基準額を超過した場合は、超過したときから遡り、過去2年間の給与明細書(写)又は給与支払証明書を提出してください。
収入超過に伴う認定取消については、複数の収入がある場合、全て添付書類を提出してください。

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